Mit jelent a szlovák gyorstesztelés eredménye?
Érzékenység és specificitás; PCR, antigén és antitest különbségei
Kedves olvasó!
Régóta gondolkoztam olyan felület kialakításában, ahol - a tévedés jogát fenntartva - hosszabban leírhatom a gondolataimat valamilyen témában, anélkül, hogy algoritmusoknak kellene megfelelnem. Bármilyen területen, ami éppen foglalkoztat, és kicsit jobban beleástam magam - tematikát ne várjatok, épp ellenkezőleg. Cserébe a levelek alatt lehet kommentelni, szóval, az értelmes párbeszédre is van esély. Ez most pont egy jól megfogható, konkrétabb téma lesz, de néha majd több dolgot, rövidebben érintek, ahogy éppen kijön.
Nem vagyok vele egyedül, régóta foglalkoztat a COVID, amennyire lehet, néhány területébe igyekeztem jobban beleásni magam - persze, ettől még nem lettem szakértő. De jelenségek feltűnnek és foglalkoztatnak. Például a járvány és a nyilvánosság kapcsolata, a média (közvetítő) szerepe az egészben. Kiugró pont a hétvégi szlovákiai tömeges tesztelés, ahol több minden is összeért. A legtöbben mindenféle reflexió nélkül, minden tesztet egyenlőként kezelve írtak a szlovákiai eseményekről, amivel több problémám is van. De kezdjük az elején.
A teszttípusok közötti különbségek
A teszteket sokféleképpen lehetne kategorizálni, sok tulajdonságuk is van, de ami a COVID szempontjából legfontosabb az az érzékenység (sensitivity) és specificitás (specificity). (Elnézést a szakzsargonért, nem szeretek kényszer-magyarosított, félig latin, félig angol, félig semmi szavakat használni, különösen olyanokat nem, amiket még a helyesírás-ellenőrző is aláhúz, de néha muszáj pontosnak lenni. Látni fogjuk még, miért.)
Tömören:
az érzékenység azt méri, hogy hány pozitív esetet azonosítottak be helyesen (hány beteg emberről tudtuk megmondani, hogy tényleg az); ezért hívják valós pozitivitási aránynak is.
a specificitás azt méri, hogy hány negatív esetet azonosítottak be helyesen (hány egészséges emberről tudtok megmondani, hogy tényleg az).
Első olvasásra a két mondat azonos értelműnek, maximum egymás fordítottjának tűnik, pedig járványkezelési szempontból nem mindegy, melyik teszt mennyire érzékeny és mennyire specifikus: falspozitív és falsnegatív eredményeket produkálhatnak, ami probléma.
PCR
Ez az a betűszó, amit most már az is ismer, aki soha korábban nem foglalkozott tesztekkel. A három betű rövidítést jelöl: polymerase chain reaction, azaz polimeráz láncreakció. A COVID-nál legtöbbször RT-PCR-t használnak (reverse transcription).
A teszt a COVID-19 kórokozójának, a SARS-COV-2-nek molekuláris nyomait (a vírus RNS-ét) képes kimutatni. Aktív fertőzés kimutatására való. Ehhez kell a orr-/torok-/garatminta, az orrba mélyen bedugott pálcika (bár egyébként elvégezhető nyál- és köpetmintából is). És ez az a teszttípus, amit a magyar és a szlovák járványügyi hatóságok is az elejétől fogva alkalmaztak, és az elmúlt hetekben kezdtek el kiegészíteni más tesztekkel. (De a szlovákok nem ezt használták a hétvégi tömeges tesztelésnél.)
Ha a PCR-teszt pozitív, azt jelenti, hogy a páciens éppen fertőzött. (Vannak esetek, amelyekből úgy tűnik, a teszt túl jól mér: akkor is beazonosítja a vírus molekuláit, ha maga a vírus már nem aktív, de a páciens már nem fertőz. Nyitott kérdés, hogy ez milyen gyakori.) Ha a PCR-teszt negatív, akkor nagyon nagy valószínűséggel a páciens éppen nem fertőzött.
A PCR teszt viszont nem mond semmit arról, ha valaki már korábban elkapta a fertőzést, és túl van rajta. Néhány esetben megfigyelték, hogy a vírus molekuláris teszttel csak a fertőzés elején, pár napig mutatható ki, így akkor is (fals)negatív eredményt ad, ha a megbetegedés után több nappal veszik le a mintát.
De alapvetően a PCR-teszt érzékenysége és specificitása is magas (de nem száz százalékos), mégsem tökéletes megoldás: speciális alapanyag (reagens, amiből világszinten hiány volt például a járvány elején), laboratórium, képzett személyzet és logisztika kell hozzá, a teszteredmény emiatt (és alapvető tulajdonsági miatt) inkább napokban mérhető (bár ezt az időt egyre jobban sikerül lenyomni). És hát aránylag drága.
Antigén
Az antigénteszt a SARS-COV-2-t alkotó fehérjéket mutatja ki (azokat, amelyek a szervezetet ellenanyag termelésére késztetik). Az aktív fertőzés kimutatására való. Ezt is orr-/torok-/garatmintával, a már ismert pálcikával használják.
Az antigéntesztnél a pozitív eredmény azt jelenti, hogy valaki éppen fertőzött. A negatív eredmény viszont nem jelenti eléggé biztosan azt, hogy valaki nem fertőzött.
Az antigéntesztek érzékenysége magas, specificitása viszont alacsony, a PCR-nél több falsnegatív esetet produkálnak, azaz azt állítják, hogy valaki nem fertőzött, miközben valójában az. Emiatt, ha valaki negatív, akkor érdemes PCR-teszttel is letesztelni (az ajánlások szerint kifejezetten akkor, ha tünetei vannak és/vagy biztosan érintkezett fertőzöttel). Magyarországon így is kezdtük el használni: ha valaki antigénteszttel negatív, PCR-rel is letesztelik. a Ha viszont pozitív, nem feltétlenül szükséges további teszt, a pozitivitásban biztosabbak lehetünk. Az antigéntesztek a fertőzés elején működnek legjobban, amikor a vírusterhelés (viral load) a legnagyobb.
Így már érthető az is, hogy amikor Csató Gábor, az Országos Mentőszolgálat főigazgatója az M1-en azt mondta,
jelenleg ez az antigénteszt a legjobb a világon, 97 százalékos pontossággal működik,
az (az én értelmezésemben) a specificityre (specifitásra) utal (különben érzékenységet mondott volna), azaz ebből az derül ki, hogy a negatív eseteket szűri ki 97 százalékos pontossággal. Ez egybevág a WHO - szeptember 11-i - ajánlásával [PDF] is, mely szerint a SARS-CoV-2 Ag-RDT (rapid diagnostic test) teszteket minimum 97%-os specifitásra és 90%-os érzékenységre írja elő a használathoz. Nem találtam arról adatot, hogy pontosan melyik tesztet használja a magyar járványügy, csak annyi van október kilencedikéről, hogy megkezdődött az antigéntesztek összehasonlító vizsgálata. (Reméljük, nem az ajánlással keverte össze a nyilatkozó a teljesítményt, és október 21-ére már megvolt az eredmény… Külön misét ér majd egyszer, hogy ilyen régi anyag már nem elérhető a hivatalos portálon, ahol az M1 adásait gyűjtik).
Szerencsére nemzetközi eredmények már vannak, bár nagyon frissek, ezek alapján hangsúlyozottan megfelelő körülmények között egész jó alternatívája lehet a PCR-teszteknek az antigén gyors-tesztelés (igaz, ezek az eredmények konkrét tesztekre vonatkoznak). Hátrányaiért cserébe az antigénteszt gyors (kb. 15 perc az eredmény) és olcsóbb, használni is egyszerűbb.
Bővebben arról, a Nature-ből mire jók és mire nem az antigéntesztek. Egyébként a CDC is csak korlátozottan ajánlja őket, alacsony megbízhatóságuk miatt.
Antitest
Hogy teljes legyen a kavar, van még egy teszttípus (meg persze a fent részletezetteknek rengeteg altípusa), az antitestteszt (antibody test). Ez az, amit hívnak még szerológiai vagy vértesztnek is. Ezt a tesztet általában vénásan vagy ujbeggyből vett - meglepetés - vérből végzik.
Azt mutatja, ki hogy a szervezeted termelt-e antitesteket a fertőzéssel szemben, azaz valamikor korábban voltál-e fertőzött. Az antitestek azok a fehérjék, amiket az immunrendszer azért állít elő, hogy megküzdjön a vírussal. Ez egyben azt is jelenti, hogy van valamilyen immunitásod. Hogy pontosan milyen és meddig, egyelőre még mindig tudományos vita tárgya, viszont - a gyakran megjelenő hírek ellenére - valószínűleg azért hónapokról, évekről beszélhetünk.
Elég antitest viszont a fertőzéskor nem termelődik azonnal, ez befolyásolja a teszt eredményét. Ha még a fertőzés korai szakaszában tesztel valaki, negatív lesz, pedig lehet éppen fertőző. A szervezetnek idő kell a megfelelő immunválaszhoz, a jelenlegi ajánlás, hogy legalább két hétnek el kell telni a tünetek megjelenése után a pontos eredményhez.
A szlovák, országos tesztelés
A fentiek fényében mit lehet mondani a szlovák, országos méretű tesztelésről?
Antigén gyors tesztet használtak (BIOCREDIT COVID-19 Ag és Standard Q COVID-19 Ag);
3, 625 millió embert teszteltek le;
ebből országosan 1,06 százalék lett pozitív.
Nem is hangzik olyan rosszul? Pedig. Szlovákiában a napi esetszám ugyanúgy gyorsan emelkedett az elmúlt hetekben, mint Magyarországon (napi ~3000 pozitív esetnél járnak), a napi pozitivitás ~16% (a WHO szerint 5% felett nem tudjuk kordában tartani a járványt - pontosabban: ha a pozitivitás nincs legalább két hétig 5 százalék alatt -, innentől a konkrét esetszámok nem jelentenek túl sokat), a halálozás szintén emelkedik, de a magyarnál még nagyságrenddel kisebb (a napi szám ritkán lépi át a két számjegyet), de már 1000 felett vannak kórházban, 106-an intenzíven, 90-en lélegeztetőgépen,
az egészségügyi ellátás heteken belül összeomolhat.
És - bár, tudom, hogy ez az összehasonlítás gyenge lábakon áll -, de a napi esetszám-növekedés térképe nem teljesen vág egybe a fenti, antigénes teszteléssel (kép, nem tudom, hogy lehet ide mapset embedelni):
Azt gondolom, hogy a fenti hosszadalmas tesztes bevezető után jogosan motoszkál bennem a gondolat, hogy ezek az eredmények nem ünnepelendők kontextus nélkül, és nem minden teszt egyforma, fontos különbségek vannak. Hiába fejlődtek az antigénes tesztek rengeteget, és felelnek meg akár a WHO követelményeinek (ami persze egy dolog, pont azt jelenti, hogy megfelelően értelmezve az eredményeket használhatók), a szakirodalom azt is hozzáteszi hogy ezekhez megfelelő körülmények szükségesek (nem véletlenül küldtünk mi is medikákat segíteni), márpedig ekkora méretben ezek a körülmények nehezen tarthatók.
A tudományos világ érthetően ennyire nem gyors, az eredményekről még nem születtek szakcikkek (talán még nem is elérhetőek az adatok), viszont azért előzetesen is felmerültek kérdések, és innentől átadnám a szót Ed Holtnak, a Lancet nevű tudományos szakfolyóirat szerzőjének, és az általa megszólaltatott szakértőknek (kiemelések általam):
Az országot irányító kormánykoalíció vezetői támogatták a tömeges tesztelést, szerintük így lehet legjobban megállítani a fertőzés terjedésének növekedését. De sok szakértő szerint, bár a tömeges tesztelés önmagában nem rossz ötlet, a szlovák kivitelezés hibás.
“Ez nem jó lépés. Súlyos kockázatai vannak” - mondja Vladimir Leksa, a Szlovák Tudományos Akadémián és Bécsi Orvosi Egyetemen dolgozó immunológus a Lancetnek.
A tudósok megkérdőjelezik az antigéntesztek használatát, amelyek a WHO szerint nem alkalmasak tömeges tesztelése, ha nem együtt használják őket PCR-tesztekkel. A kormány többféle tesztet vett: BIOCREDIT COVID-19 Ag (RapiGEN, Dél-Korea) and Standard Q COVID-19 Ag (SD Biosensor, Dél-Korea).
Igor Matovič miniszterelnök szerint utóbbi - a csomagoláshoz adott tájékoztató szerint - 99-68%-os specificitású és 96-52%-os érzékenységű a PCR-tesztekhez hasonlítva. De egy tanulmány szerint néhány specificitása és érzékenysége is jóval alacsonyabb ennél. A kutatók szerint a fertőződés esélye is nő a tesztelési pontokon, és logisztikai problémák is bőven lehetnek. […]
Alexandra Brazinova, a pozsonyi Comenius Egyetem epidemiológusa azt mondta a Lancetnek, hogy “rengeteg kockázat van: ha a tesztelés célját és folyamatát nem közlik megfelelően a nyilvánossággal, félreértést, frusztrációt, félelmet és ellenállást kelthet, logisztika szükséges - sok egészségügyi dolgozók, asszisztensre és a hadseregre is szükség lesz. És megvan a kockázata a fertőződésnek a tesztelési pontokon”.
Brazinova szerint kockázatos, hogy rengeteg faslpozitív és falsnegatív eredmény lesz, amivel a fertőzöttek terjeszthetik a fertőzést, másokat pedig feleslegesen karanténba helyeznek.
[…] A nehézségeken túl az is kérdéses, mi lesz az igazi előnye. Brazinova szerint “a tömeges tesztelés nem állítja meg a járványt, legjobb esetben lelassítja a terjedést, és oda jutunk, ahol pár héttel ezelőtt voltunk”.
A kormány ezt elismerte, a tesztelés szerintük sem jelent gyors megoldást. A szlovák egészségügyi kormányzat a Lancet megkeresésére nem akarta kommentálni a tesztprogramot.
Hát így: sok lehet a falspozitív és a falsnegatív, óriási tartományban hullámzik a felhasznált gyorstesztek specificitása és érzékenysége is. És ráadásul - ezek miatt - nem is tömeges tesztelésre való az antigén gyorsteszt.
Nem véletlen mondják a szlovák járványügyi szakértők, hogy a második országos tesztelést nem kellene megcsinálni, inkább csak ott tesztelnének, ahol az első körben 1,5 százaléknál nagyobb lett a pozitivitás.
Egyelőre ennyit tudunk, várjuk az eredmények tudományos vizsgálatát. De azért az már látszik, hogy nem eszik olyan forrón a szlovák antigénkását.
Ti pedig, amennyire lehet, maradjatok otthon, hordjatok maszkot, tünetekkel a háziorvost hívjátok, és ha magánlaborba mentek, akkor is PCR-tesztet csináltassatok (vagy azt is).
Vigyázzatok magatokra.
Köszönöm: érthető, jó összefoglalás!